Brug og misbrug af benzodiazepiner og cyclopyrroloner

M=E5nedsskrift for = praktisk=20 l=E6gegerning Nov 2008; 86: Side 1281-1281

Artikel, af L=E6ge Viggo Rask Kragh = J=F8rgensen. Forfatter=20 er praktiserende l=E6ge i Thybor=F8n og l=E6gemiddelkonsulent i = medicinteamet i=20 Region Midtjylland.

I denne artikel gennemg=E5r en = praktiserende=20 l=E6ge historien bag brug af benzodiazepiner og nyere hypnotika. = Det=20 understreges, at pr=E6paraterne rigtigt anvendt er udm=E6rkede og = har en god=20 terapeutisk plads. De nutidige korrekte indikationer og = tilr=E5dede=20 maksimale behandlingsperioder pr=E6senteres. Der redeg=F8res = ogs=E5 for de ikke=20 ubetydelige bivirkninger og for risikoen for misbrug og = virkningsl=F8s=20 langtidsbrug. I n=E6ste nummer f=F8lges artiklen om med en = redeg=F8relse for=20 metoder til at reducere eller fjerne fejlbrug.

Benzodiazepinerne (BZ) blev f=F8rste gang = syntetiseret i=20 1950'erne og introduceredes i 1960 af firmaet Roche (1, 2). Det = f=F8rste=20 markedsf=F8rte BZ var chlordiazepoxid (Librium), senere fulgte = mange andre=20 blandt andet den meget succesfyldte diazepam (Valium Roche) i 1963 = og=20 senere flunitrazepam (Rohypnol) i 1975 (1). BZ blev introduceret = som=20 afl=F8seren for barbituraterne, chloralhydrat og meprobamat, som = indtil da=20 var de g=E6ngse sove- og nervemidler. Barbituraterne blev f=F8rste = gang=20 introduceret i 1903, og siden fulgte ca. 50 pr=E6parater, som i = varierende=20 grad blev markedsf=F8rt (2). Disse midler var karakteriseret af et = stort=20 misbrugspotentiale, et smalt terapeutisk indeks og stor = toksicitet.

Fra 1960 og frem til midten af 1970 steg forbruget = af BZ=20 dramatisk verden over. Siden har salget v=E6ret stagnerende og for = nedadg=E5ende. I 1980'erne kom gruppen af cyclopyrroloner (CP) = til. Der er=20 klare fordele ved begge grupper i forhold til tidligere anvendte = stoffer,=20 is=E6r den begr=E6nsede toksicitet og den store terapeutiske=20 behandlingsbredde. Den prim=E6re optimisme, hvor man troede, at = man have=20 opfundet det perfekte l=E6gemiddel, er i de senere =E5r blev = afl=F8st af en mere=20 realistisk holdning, da man erkendte, at der var betydelige = problemer med=20 virkningsvarighed og afh=E6ngighed. Selvom BZ og CP er kommet = noget i=20 miskredit i de senere =E5r, er der ingen grund til at =F8nske sig = tilbage til=20 de gamle sove- og antiangstmidler, der er langt mere toksiske.

Hvor udbredt er problemet?

Overforbrug af BZ og CP er et stort og internationalt problem, = der har=20 p=E5kaldt sig megen opm=E6rksomhed, uden at man dog har fundet en = entydig=20 l=F8sning (3). Opm=E6rksomheden er fagligt velbegrundet, da man = regner med, at=20 ca. 100.000 danskere er afh=E6ngige af l=E6gemidlerne (4). I 2003 = var der i=20 Danmark 355.000 brugere af BZ svarende til 6,5% af befolkningen og = ca.=20 225.000 var brugere af CP svarende til 4,1% af befolkningen (5, = 6).
I=20 f.eks. Norge er det samlede antal brugere p=E5 6,5%, mens det i = Spanien er=20 helt oppe p=E5 18%, og i Irland er det 25% (7).

Vejledning

I juli 2008 kom der fra Sundhedsstyrelsen en ny vejledning om=20 ordination af afh=E6ngighedsskabende l=E6gemidler (8).
I lighed = med=20 tidligere vejledninger (9, 10) foreskrev denne, at forbruget af = sovemidler=20 kun m=E5tte vare 1-2 uger, f=F8r en nyvurdering skulle finde sted. = N=E5r=20 midlerne anvendtes som angstd=E6mpende behandling, skulle der = finde en=20 nyvurdering sted efter ca. 4 uger.

Ved ordinering af BZ og CP skal l=E6gen i samr=E5d = med patienten=20 udarbejde en behandlingsplan, der skal indeholde beslutning = om:

Form=E5l med behandlingen.=20
Behandlingsvarighed.=20
Seponeringstidspunkt.=20
Dosis.=20
Kontrol.

Den st=F8rste forskel p=E5 cirkul=E6ret fra 2003 = og den g=E6ldende=20 vejledning (8) er, at man i 2003 havde en passus om medicinering = til=20 =E6ldre, nemlig at =BBdet ikke var hensigten at s=E6tte = sp=F8rgsm=E5lstegn=20 ved en igangv=E6rende konstant fortl=F8bende behandling med = beroligende=20 medicin i anbefalede doser til l=E6gens s=E6dvanlige patienter, = der har fundet=20 sted gennem l=E6ngere tid=AB. I den nye vejledning (8) har = man erkendt,=20 at =E6ldre har en =E6ndret farmakokinetik, som =F8ger = f=F8lsomheden p=E5=20 receptorniveau. P=E5 den baggrund konkluderes det, at = langtidsbehandling=20 (mere end f=E5 uger) principielt ikke b=F8r finde sted til = =E6ldre. S=E5fremt det=20 undtagelsesvis er indiceret, skal fordele, ulemper og indikation = n=F8je=20 overvejes. Midlerne skal s=E6dvanligvis ikke ordineres til = demente.

Det skal p=E5peges, at Sundhedsstyrelsens = vejledning=20 foreskriver, at det generelt ikke kan anbefales, at man f=F8rer = bil under=20 behandling med BZ eller CP (Fig. 1). For de n=E6rmere regler = henvises til=20 vejledningens tekst (8) samt en artikel i M=E5nedsskriftet (11). = Det p=E5peges=20 ligeledes, at ved langtidsbehandling b=F8r medicinordinationen = gradvist=20 aftrappes over flere uger eller m=E5neder p=E5 grund af fare for=20 abstinenssymptomer. St=F8ttende psykoterapi kan anvendes for at = l=E6re=20 patienterne at klare eventuelle abstinenssymptomer p=E5 en = rationel=20 m=E5de.

3D8916f1=20

Fig. 1. Anvendelse af = benzodiazepiner og=20 cyclopyrroloner anses for at v=E6re forbundet med betydelige = risici for=20 alvorlige livstruende h=E6ndelser, f.eks. fordobler det risikoen = for collum=20 femorisfraktur hos =E6ldre (35=9637), og det forringer evnen som = bilist (17,=20 18, 38). Foto: Rasmus Kragh J=F8rgensen.

I vejledningen anf=F8res det om behandling af = stofmisbrugere,=20 at ordination af BZ principielt ikke b=F8r finde sted p=E5 grund = af=20 afh=E6ngighedspotentialet og den negative p=E5virkning af de = kognitive=20 funktioner, som sv=E6kker udbyttet af den psykosociale behandling. = Hvis=20 udskrivning af BZ alligevel findes indiceret, b=F8r det g=F8res af = den l=E6ge,=20 der behandler patientens stofmisbrug.

Hvad kan stofferne anvendes til?

ANGSTTILSTANDE

I november 2007 udgav Sundhedsstyrelsen et = referenceprogram=20 om angstlidelser (12). Referenceprogrammet omfatter de mest = almindelige=20 fobier, panikangst, generaliseret angst, obsessiv-kompulsiv = tilstand (OCD)=20 og posttraumatisk belastningsreaktion (PTSD). Ved alle = angsttilstande er=20 der god evidens for virkningen af kognitiv adf=E6rdsterapi. Hvis = man =F8nsker=20 at supplere den psykoterapeutiske behandling med farmakologisk = behandling,=20 kan antidepressiva anbefales. BZ har b=E5de en akut og en gradvis=20 inds=E6ttende effekt over for angstsymptomer, men virkningen = aftager=20 efterh=E5nden (3, 13, 14). Behandlingen med BZ er desuden = forbundet med fare=20 for udvikling af bivirkninger under behandlingen, samt problemer = med=20 abstinenser og afh=E6ngighed under seponeringsfasen.

Ordret anbefaler man i = Sundhedsstyrelsens=20 referenceprogram for angsttilstande at =BBbehandling med BZ b=F8r = i=20 almindelighed undg=E5s, og hvis denne type pr=E6parater anvendes, = b=F8r det kun=20 ske i den initiale fase og h=F8jst i 3-6 uger=AB (12).=20

S=D8VNL=D8SHED

Der kan v=E6re mange =E5rsager til s=F8vnl=F8shed = (14). Generelt=20 g=E6lder det, at man b=F8r pr=F8ve ikkemedikamentelle s=F8vnr=E5d = f=F8r en medicinsk=20 ordination (15) (Fig. 2). Med henblik p=E5 valg af pr=E6parat er = det tidligere=20 blevet anbefalet at bruge oxazepam (Alopam) p=E5 grund af den = korte=20 halveringstid (16). Man skal s=E5 i den forbindelse g=F8re sig = klart, at=20 virkningen ikke er v=E6k f=F8r sent n=E6ste dag, og at patientens = evne som=20 f.eks. bilist er p=E5virket (17). Ved brug af f.eks. zopiclon = (Imovane) er=20 patientens k=F8reegenskaber n=E6ste morgen at sammenligne med = k=F8reegenskaberne=20 hos en spritbilist (18). Hvis man anvender den korttidsvirkende=20 cyclopyrrolon zaleplon (Sonata), er der unders=F8gelser der tyder = p=E5, at=20 indflydelsen p=E5 bilk=F8rsel er minimal (18).

3D8916f2=20

Fig. 2. R=E5dene er meget = virksomme til=20 almindelige mennesker, der har f=E5et indarbejdet uheldige = s=F8vnvaner og kan=20 v=E6re en st=F8tte til egentlige s=F8vnpatienter = (44).

LIVSKRISER

Der er selvf=F8lgelig en glidende overgang i = reaktionsm=F8nstret=20 p=E5 livskriser fra en normalreaktion til en egentlig patologisk = tilstand=20 som f.eks. PTSD. Alle praktiserende l=E6ger ved, at livskriser = behandles med=20 st=F8ttende samtaler, interesse og n=E6rv=E6r (12, 19). Tit og = ofte er=20 vilk=E5rene, at man f.eks. i almen praksis ikke kan n=E5 igennem = med de=20 ressourcer, man har til r=E5dighed i den akutte fase, og s=E5 er = en=20 korttidsordination af et BZ og/eller CP en mulighed. Ordinationen = b=F8r v=E6re=20 mindste pakning, og der laves en aftale i n=E6rmeste fremtid, hvor = man kan=20 afs=E6tte noget mere tid. Der er unders=F8gelser, der tyder p=E5, = at BZ har=20 negativ indflydelse p=E5 psykoterapi og hermed sorgbearbejdelse, = bl.a.=20 derfor skal en behandling v=E6re kortvarig (20). Midlerne finder = ogs=E5=20 anvendelse p=E5 sygehusene. For de fleste mennesker er det en brat = omv=E6ltning i deres liv pludselig at blive syge. Tankerne = myldrer, og=20 tilv=E6relsen bliver uoverskuelig, alt imens man m=E5ske k=E6mper = for sit liv.=20 Indl=E6ggelse foreg=E5r m=E5ske prim=E6rt p=E5 en intensiv = afdeling, hvor der er en=20 verden og en aktivitet, der kr=E6ver lys. Der er mange fremmede = lyde og=20 regelm=E6ssige procedurer, man ikke kan sove fra. Senere hen er = indl=E6ggelsen=20 m=E5ske p=E5 en 4-sengs-stue, hvor naboen snorker, og hvor lyden = af raslende=20 b=E6kkener ikke er us=E6dvanlig.

Der er s=E5ledes mange gode grunde til i en = periode at anvende=20 sovemedicin eller nervemedicin p=E5 sygehuset. Fra Norge er = erfaringen, at=20 over 30% af patienterne f=E5r sovemedicin p=E5 sygehusene, og at = det ofte er=20 her, misbruget starter (7).

ALKOHOLABSTINENSER

Efter vedvarende overforbrug af alkohol opst=E5r = abstinenser i=20 forbindelse med pludseligt oph=F8r eller neds=E6ttelse af et = overforbrug.=20 Tilstanden er pr=E6get af rysten, sveden, hjertebanken, uro, = s=F8vnl=F8shed,=20 hovedpine, kvalme og opkastninger. Der kan desuden v=E6re = hallucinationer og=20 delirium kan udvikles (21). I et Cochrane-review (22) = summeres det,=20 at BZ er mere effektive i behandlingen af alkoholabstinenser end = placebo,=20 men ikke bedre end s=E5 mange andre l=E6gemidler.

Der er s=E5ledes mulighed for at = erstatte BZ med=20 f.eks. et barbiturat, men det b=F8r indkalkuleres i = overvejelserne, at=20 f.eks. phenobarbital (Fenemal) anses for at v=E6re mere toksisk = end et BZ=20 samtidig med, at det udskrives til en patient i krise. = Almindeligvis vil=20 man nok anse behandling med Fenemal for at v=E6re et = sygehusanliggende.=20

DEPRESSIONER

En depression kan ofte v=E6re ledsaget af = angstsymptomer. Ved=20 indledning af depressionsbehandling med et antidepressiva kan det = synes at=20 v=E6re en fordel at supplere med et BZ. Et cochrane-review = (23) opg=F8r=20 den evidensbaserede viden for denne kombination og konkluderer = s=E5ledes:=20 Der er hurtigere inds=E6ttende virkning og f=E6rre drop = out. Den=20 positive virkning spores i op til 4 uger. Det skal dog p=E5peges, = at der er=20 =F8get risiko for afh=E6ngighed, toleransudvikling og ulykker. Der = er dog=20 delte meninger om det hensigtsm=E6ssige i denne sammens=E6tning af = den=20 farmakologiske behandling (24-26). Sundhedsstyrelsen advarer = direkte mod=20 at anvende kombinationen ukritisk (25) (Fig. 3).

3D8916f3=20

Fig. 3. Sundhedsstyrelsen = advarer mod=20 kombinationen af antipsykotiske l=E6gemidler og sove- eller = nervemedicin, da=20 der er en =F8get d=F8delighed blandt brugerne (25). Foto: = Rasmus Kragh=20 J=F8rgensen.

SKIZOFRENI

Skizofreni er en langvarig kronisk lidelse med en = pr=E6valens=20 p=E5 ca. 1%. Man anser de g=E6ngse antipsykotika for at v=E6re = effektive p=E5=20 sygdommens hovedsymptomer som f.eks. hallucination, men de har kun = begr=E6nset effekt p=E5 patienternes f=F8lelsesm=E6ssige = forstyrrelser. Derudover=20 er der problemer med ekstrapyramidale symptomer (f.eks. = muskelstivhed og=20 rysten) samt komplians. I et Cochrane-review (27), hvor man = opg=F8r=20 den tilg=E6ngelige litteratur, er konklusionen: Der foreligger = ikke evidens=20 for at anvende BZ alene eller i kombination med antipsykotika til=20 skizofreni. Den eneste evidensbaserede virkning, man fandt, var en = kortvarig sederende effekt. Der foreligger en dansk opg=F8relse, = der viser,=20 at der er en overd=F8delighed, n=E5r stofferne kombineres = (26).

AKUT PSYKOSE

Akut psykose, specielt med agitation og voldsom = opf=F8rsel=20 over for patienten selv eller mere udadrettet, kan kr=E6ve akut=20 farmakologisk indgriben. Ofte bruges der et benzodiazepin. = Behandlingen=20 kan ogs=E5 best=E5 af et antipsykotika (28, 29). Der er ikke = dokumenteret=20 st=F8rre forskelle i behandlingseffektiviteten, men der er = rapporteret=20 forskelle i bivirkningsprofilen, specielt n=E5r et af de =E6ldre = antipsykotika=20 bruges i ren form. Her t=E6nkes specielt p=E5 ekstrapyramidale = symptomer=20 (muskelstivhed og rysten). I Cochrane-review'et (29) = anbefales=20 yderligere unders=F8gelser, da omr=E5det er videnskabeligt svagt = funderet.

Konklusionen m=E5 blive, at den behandling, man = v=E6lger til=20 akutte psykoser, beror p=E5 tradition og erfaring frem for = evidens.=20 Behandlingen skal give den n=F8dvendige ro, til at man kan g=E5 = videre med=20 sine diagnostiske overvejelser, udredning og behandling af den = psykiske=20 eller somatiske lidelse, der ligger til grund.

De positive virkninger aftager

Stoffernes s=F8vnfremkaldende effekt aftager efter nogle f=E5 = uger, og den=20 angstd=E6mpende effekt aftager efter f=E5 m=E5neder (3, 13, 14, = 30, 31). Det vil=20 sige, at man uds=E6tter patienterne for en behandling, der har = tabt langt=20 den overvejende del af den tilsigtede positive virkning, og som = samtidig=20 har alvorlige b=E5de sociale og fysiske bivirkninger. Det, der = fastholder=20 patienterne i forbruget, er abstinenserne ved oph=F8r med = medicinen og en=20 ukritisk holdning fra patienten og l=E6gen til ordinationen (19). = Omr=E5det er=20 i h=F8j grad pr=E6get af vanet=E6nkning og konservatisme (32).

Bivirkninger

Anvendelse af BZ og CP giver mulighed for udvikling af b=E5de = fysisk og=20 psykisk afh=E6ngighed samt udtalt tolerans (15, 33). Der skal = s=E5ledes mere=20 og mere til for at opn=E5 den =F8nskede effekt.

Bivirkningerne er st=F8rst i begyndelsen. Der sker = en gradvis=20 tilv=E6nning til stofferne, s=E5 den initiale meget massive effekt = aftager=20 noget (18). Der resterer i hele behandlingsperioden en reduktion i = det=20 intellektuelle funktionsniveau. Dette p=E5virker is=E6r = indl=E6ring og=20 hukommelse. Patienterne oplever svimmelhed, d=F8sighed og = konfusion (15,=20 33). De bliver f=F8lelsesm=E6ssigt afstumpede og deres motorik = bliver d=E5rlig=20 med =F8get faldtendens (Fig. 4). Is=E6r =E6ldre er udsat, da deres = oms=E6tning af=20 visse af stofferne er nedsat, s=E5 der sker en ophobning af aktive = metabolitter i kroppen (34).

3D8916f4=20

Fig. 4. De almindeligste = bivirkninger ved=20 anvendelse af benzodiazepiner og cyclopyrroloner.

=C6ldre, der indtager disse stoffer, har dobbelt = s=E5 stor=20 risiko for at falde og br=E6kke hoften, som ikkebrugere har. Det = skal i=20 denne forbindelse erindres om, at der er en d=F8delighed for denne = gruppe=20 patienter p=E5 20% det f=F8rste =E5r efter hoftebruddet (35-37). = Personer, der=20 indtager disse stoffer, har i gennemsnit samme sandsynlighed for=20 trafikuheld, som bilister med en alkoholpromille p=E5 0,5. Denne=20 sandsynlighed stiger dramatisk ved indtagelse af selv beskedne = m=E6ngder=20 alkohol (17, 38). Der er dog mellem de forskellige stoffer = betydelige=20 forskelle p=E5 hvor lang tid, den trafikfarlige virkning holder = sig p=E5 et=20 h=F8jt niveau (18).

Abstinenser

Tilv=E6nnede patienter kan opleve abstinenser, n=E5r de = oph=F8rer med=20 stofferne. De mest almindelige er angivet i (Fig. 5) (39-42). Der = er=20 imidlertid ogs=E5 sj=E6ldnere abstinenssymptomer som f.eks. = muskelkramper,=20 paranoide vrangforestillinger, hovedpine, br=E6nden i h=E6nderne = og svedeture=20 (33, 43), men ingen af disse blev imidlertid beskrevet i en dansk = kommune,=20 hvor man intervenerede over for sk=F8nsm=E6ssig 800 brugere (41, = 42).

3D8916f5=20

Fig. 5. De registrerede abstinenssymptomer = efter svarene=20 i sp=F8rge-
skemaunders=F8gelsen (39=9642).

Abstinenserne kan forekomme b=E5de under og efter = behandlingen=20 samt i nedtrapningsfasen. Der er patienter, der under behandlingen = oplever=20 abstinenser flere gange dagligt. Det er s=E6rlig hyppigt for = patienter, der=20 er i behandling med den del af l=E6gemidlerne, der udskilles = hurtigt fra=20 kroppen (Tabel 1). P=E5 grund af dette er det n=F8dvendigt i de = fleste=20 tilf=E6lde med et omhyggeligt planlagt nedtrapningsforl=F8b. P=E5 = den anden side=20 skal man ogs=E5 passe p=E5 ikke at lade aftrapningen forl=F8be i = det uendelige,=20 s=E5 man fastholder patienten i sygerollen og ikke f=E5r l=F8st = problemet.

3D8916T1=20

Tabel 1. Angiver = sammenlignelige doser for=20 benzodiazepiner og cyclopyrroloner. Tabellen bruges til beregning = af,=20 hvilke nedtrapningsstrategi der skal bruges. Halveringstiden i = plasma kan=20 variere noget bl.a. p=E5 grund af alder (30,45).

Der kan udvikles et = =BBefternedtrapningssyndrom=AB, hvor=20 abstinenssymptomerne i vekslende grad forts=E6tter i flere =E5r = efter=20 behandlingens afslutning (32). En m=E5de at forebygge det p=E5 er = at nedtrappe=20 langsomt.

Praktisk vejledning og viden om aftrapning af BZ = og CP kan=20 f=E5s ved at l=E6se artiklen i n=E6ste nummer af M=E5nedsskrift = for Praktisk=20 L=E6gegerning

=D8konomiske = interessekonflikter:
Forfatteren=20 modtager st=F8tte fra Ministeriet for Sundhed og Forebyggelses = pulje til=20 studier og initiativer vedr=F8rende l=E6gemiddelrelaterede = problemer, herunder=20 compliance.

LITTERATUR

Roche. www.roche.com/home.html (2.=20 februar 2008).=20
Lader M. History of benzodiazepine dependence. J Subst Abuse = Treat=20 1991;8:53=969.=20
Srisurapanont M, Critchley J, Garner P et al. Interventions = to=20 reduce benzodiazepine prescribing (Protocol). Cochrane Database = Syst Rev=20 2007, Issue 1. Art.no.: CD005172.=20
Stevnh=F8j AL. Husmorpillen p=E5 den sorte liste. Ugeskr = L=E6ger=20 2004;166:668.=20
Forbrugsudvikling af benzodiazepiner i Danmark 1996=962003.=20 L=E6gemiddelstyrelsen, 2004. http://www.laegemiddelstyrel= sen.dk/=20 (8. marts 2008).=20
Hansen EH. Benzodiazepiner og cyclopyrroloner. = Forbrugsm=F8nster,=20 effekt og bivirkninger. http://www.irf.dk/ (2. februar = 2008).=20
Helsetilsynet. Vanedannende legemidler.=20 Forskrivning og forsvarlighet. 14. = september 2001.=20 http://www.helsetilsynet.no/=20 (8 marts 2008).=20
Vejledning om ordination af afh=E6ngighedsskabende = l=E6gemidler.=20 Sundhedsstyrelsen, 2008 (12. august 2008).=20
Vejledning om ordination af afh=E6ngighedsskabende = l=E6gemidler og om=20 substitutionsbehandling af personer med opioidafh=E6ngighed.=20 Sundhedsstyrelsen, 2007. http://www.sst.dk/ (8. marts = 2008).=20
CIR nr. 12 af 13/01/2003. Cirkul=E6re om ordination af=20 afh=E6ngighedsskabende l=E6gemidler. Sundhedsstyrelsen, 2003. http://www.sst.dk/ (8. marts = 2008).=20
Dons AM, Toft BS. Ordination af benzodiazepiner. M=E5nedsskr = Prakt=20 L=E6gegern 2008;86:1181=967.=20
Referenceprogram for angstlidelser hos voksne. = Sundhedsstyrelsen,=20 2007. http://www.sst.dk/ (8. = marts=20 2008).=20
Systematic review of the benzodiazepines. = Guidelines for data sheets on diazepam, chlordiazepoxide, = medazepam,=20 clorazepate, lorazepam, oxazepam, temazepam, triazolam, = nitrazepam and=20 flurazepam. Committee on the Review of = Medicines.=20 BMJ 1980;280:910=962.=20
Gerlach J. S=F8vn. 1. udgave. K=F8benhavn: PsykiatriFonden, = 2005.=20
L=E6gemiddelstyrelsen. Institut for Rationel Farmakoterapi.=20 Benzodiazepiner i almen praksis. 2004. http://www.irf.dk/ (8. marts = 2008).=20
Pedersen KD, Rosholm JU, Hansen FR. = Skal vi overhovedet bruge sovemedicin? M=E5nedsskr = Prakt L=E6gegern=20 2006;84:1345=9651.=20
McGwin GJr, Sims RV, Pulley L et al. Relations=20 among chronic medical conditions, medications, and automobile = crashes in=20 the elderly: a population-based case-control study. Am J Epidemiol 2000;152:424=9631.=20
Vester JC, Veldhuijzen DS, Volkerts ER. = Residual=20 effects of sleep medication on driving ability. Sleep Med Rev 2004;8:309=9625.=20
Torper J, Steine S. Seponering av = B-preparater =96=20 hvordan opplever brukerne det? Tidsskr Nor L=E6geforen=20 2004;124:2342=964.=20
Hansen CF. Virker antiterapeutisk. = Sygeplejersken nr.=20 28, 1996. http://www.benzoinfo.dk/ = (8. marts=20 2008).=20
Bertensen A, J=F8rgensen OS. Psykiatrisk Ordbog. = K=F8benhavn: Hans=20 Reitzels Forlag a/s, 2000.=20
Ntais C, Pakos E, Kyzas P et al. Benzodiazepines for alcohol = withdrawal. Cochrane database Syst Rev 2005, Issue 3. Art.no.: = CD005063.=20
Furukawa TA, Streiner DL, Young LT et al. Antidepressants = plus=20 benzodiazepines for major depression. Cochrane database Syst Rev = 2001,=20 Issue 4. Art.no.: CD001026.=20
Referenceprogram for unipolar depression hos voksne.=20 Sundhedsstyrelsen, 2007. http://www.sst.dk/ (8. marts = 2008).=20
Indsk=E6rpelse om at udvise stor forsigtighed ved behandling = med=20 antipsykotiske l=E6gemidler i kombination med sove- og = nervemedicin.=20 Sundhedsstyrelsen, 2006. http://www.sst.dk/ (8. marts = 2008).=20
Forbruget af antipsykotika blandt 18=9664-=E5rige patienter = med=20 skizofreni, mani eller bipolar affektiv sindslidelse. = Sundhedsstyrelsen,=20 2006. http://www.sst.dk/ (8. = marts=20 2008).=20
Volz A, Khorsand V, Gillies D et al. Benzodiazepines for=20 schizophrenia. Cochrane database Syst Rev 2007, Issue 1. = Art.no.:=20 CD006391.=20
Vejledning om behandling med antipsykotiske l=E6gemidler til = patienter=20 over 18 =E5r. Sundhedsstyrelsen, 2007. http://www.sst.dk/ (8. marts = 2008).=20
Gillies D, Bech A, McCloud A et al. = Benzodiazepines=20 alone or in combination with antipsychotic drugs for acute = psychosis.=20 Cochrane database Syst Rev 2005, Issue 4. Art.no.: = CD003079.=20
Vestergaard P, Gerlach J. Behandling med = psykofarmaka.=20 1. udgave. K=F8benhavn: Munksgaard, 1988.=20
Gjerlach J, Vestergaard P.=20 Psykofarmaka. 1. udgave. K=F8benhavn: PsykiatriFonden = 2006.=20
Svensson TG, Langwadt L, Bech R. L=E6gernes formand: Vi kan = ikke=20 hj=E6lpe s=E5 mange. Ekstra Bladet 31. juli 2005.=20
Ashton CH. Benzodiazepines: How they work = and how=20 to withdraw. The Ashton manual. aug. 2002. www.benzo.org.uk/manual= /index.htm=20 (2. februar 2008).=20
Bjerrum L. Benzodiazepiner: Hvordan = reduceres=20 forbruget? Rationel Farmakoterapi = 2007;1:1=964. http://www.irf.dk/ (8. marts = 2008).=20
Allain H, Bentue-Ferrer D, Polard E et = al.=20 Postural instability and consequent falls and = hip=20 fractures associated with use of hypnotics in the elderly: a = comparative=20 review. Drugs Aging 2005;22:749=9665.=20
Wang PS, Bohn RL, Glynn RJ et al. = Zolpidem use and hip fractures in older people. J = Am Geriatr=20 Soc 2001;49:1685=9690.=20
Cumming R, le Couteur DG. Benzodiazepines and risk of hip = fractures=20 in older people. CNS Drugs 2003;17:825=9637.=20
Sims RV, McGwin G Jr, Allman RM et = al. Exploratory study of incident vehicle crashes among = older=20 drivers. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2000;55:M22=967.=20
J=F8rgensen VRK, Toft BS, Fogh MS. Reduktion = af=20 vanedannende medicin i praksis! Ugeskr L=E6ger = 2006;168:1636=9640.=20
J=F8rgensen VRK, Toft BS, Fogh MS. = Reducing the use=20 of benzodiazepines and cyclopyrrolones in clinical = practics.=20 Pharm Pract 2006;4:74=968.=20
J=F8rgensen VRK. An approach to reduce = benzodiazepine=20 and cyclopyrrolone use in general practice. A study based on a = Danish=20 population. CNS Drugs 2007;21:947=9655.=20
J=F8rgensen VRK. Benzodiazepin og = cyclopyrrolon=20 reduction i praksis: En unders=F8gelse fra en dansk kommune. = L=E6ge=20 Magasinet 2007;9:16=9623.=20
J=F8rgensen VRK. Benzodiazepinaftrapning, tre eksempler fra = almen=20 praksis. M=E5nedsskr Prakt L=E6gegern 2006;84:457=969.=20
J=F8rgensen VRK. Benzodiazepinordination! Husk afslutningen. = M=E5nedsskr=20 Prakt L=E6gegern 2007;85:1177=9681.=20
Medicin.dk 2008. Informatum.

ICPC koder : P01=20 P06=20 P18=20

Offentlige kommentarer

[Tilf=F8j=20 kommentar]